Definicje

Wymioty acetonemiczne są jednostką chorobową typową dla okresu wczesnodziecięcego. Istotą zaburzenia jest predyspozycja do nadmiernego wzrostu stężenia ciał ketonowych (w tym acetonu) we krwi dziecka (acetonemia). Nadmiar acetonu we krwi powoduje podrażnienie ośrodków wymiotnych w ośrodkowym układzie nerwowym z konsekwencją w postaci uporczywych, niepowściągliwych wymiotów. Ze względu na łatwe przechodzenie ciał ketonowych do moczu, zaburzenie to najłatwiej stwierdzić badając mocz paskiem wykrywającym obecność acetonu (acetonuria). W niektórych przypadkach wymiotom może towarzyszyć obniżenie poziomu cukru w surowicy krwi (hipoglikemia ketotyczna).

Objawy

Typowy obraz kliniczny wymiotów acetonemicznych to uporczywe, wielokrotne wymioty, doprowadzające szybko do znacznego osłabienia i odwodnienia. Stan ten występuje najczęściej u dzieci w wieku pomiędzy 18 miesięcy a 5 lat. Wymioty są zawsze poprzedzone stopniowym narastaniem acetonemii oraz acetonurii. Można wtedy wyczuć charakterystyczny zapach acetonu z ust. Czynnikami wyzwalającymi wymioty acetonemiczne są najczęściej:

- infekcja dróg oddechowych (zwłaszcza jeżeli jest połączona z brakiem łaknienia w czasie infekcji lub ze spożywaniem zbyt małej ilości płynów w trakcie gorączki)

- zbyt długie przerwy pomiędzy posiłkami

- nadmiar tłuszczu lub niedobór węglowodanów w pożywieniu

O ile nie jest stosowana odpowiednia profilaktyka, to u większości dzieci epizody wymiotów mają charakter nawrotowy. Powtarzają się nawet do kilkunastu razy na rok. Wymiotom towarzyszą nudności, bóle brzucha i bóle głowy. Dzieci z wymiotami acetonemicznymi mają zwykle niedowagę (60% dzieci), ale stosunkowo często występuje też nadwaga (30% dzieci). Często stwierdza się u nich chwiejność emocjonalną oraz objawy zaburzeń wegetatywnych, takie jak: potliwość, tendencja do spadków ciśnienia tętniczego, wzmożony dermografizm.

Wymioty acetonemiczne łatwo prowadzą do dekompensacji metabolicznej i ostrego odwodnienia. Wymagają zwykle leczenia szpitalnego, mogą bowiem prowadzić do zagrażających życiu zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej (kwasica metaboliczna, obniżenie poziomu sodu, potasu i chloru).

Przyczyny

Podstawą patofizjologiczną wymiotów acetonemicznych oraz hipoglikemii ketotycznej jest zaburzenie równowagi metabolizmu węglowodanów i tłuszczów. Kluczowym związkiem na skrzyżowaniu tych szlaków metabolicznych jest acetylokoenzym A (acetylo-CoA), powstający w komórkach z rozkładu tłuszczów oraz z przemian niektórych aminokwasów (tzw. aminokwasy ketogenne). Acetylo-CoA jest w większości rozkładany w cyklu Krebsa do CO₂ i H₂O, ale warunkiem aktywacji tego szlaku metabolicznego jest odpowiednia podaż glukozy. W przeciwnym wypadku acetylo-CoA staje się substratem do produkcji ciał ketonowych: acetooctanu i acetonu (ketogeneza).

Dla większości ludzi takie przestawienie równowagi metabolicznej jest zwykle nieodczuwalne a produkcja ciał ketonowych jest stosunkowo niewielka nawet przy długotrwałym głodzeniu. Istnieją jednak osoby predysponowane, u których niedostateczne spożycie glukozy i/lub nadmiar tłuszczów powodują gwałtowne przestawienie metabolizmu na nadmierną produkcję ciał ketonowych (w tym acetonu).

Ciała ketonowe mają z kolei działanie pobudzające ośrodek wymiotny, co u osób podatnych może powodować uporczywe wymioty. Ponieważ zaburzenia tego typu występują niemal wyłącznie u dzieci do 10 roku życia, podejrzewa się, że główną przyczyną jest niedojrzałość szlaków metabolicznych. Być może dzieci z nawracającymi wymiotami acetonemicznymi mają też, uwarunkowany genetycznie, obniżony próg pobudliwości ośrodka wymiotnego. Wśród hipotez predyspozycji do wymiotów acetonemicznych wymienia się także zaburzenia regulacji hormonalnej na poziomie podwzgórza oraz niedostateczne wydzielanie adrenaliny w odpowiedzi na hipoglikemię.

Diagnostyka, różnicowanie

Rozpoznanie typowych przypadków wymiotów acetonemicznych nie jest trudne, zwłaszcza jeżeli wcześniej zdarzały się już podobne incydenty w typowych okolicznościach (infekcja, głodzenie, błąd dietetyczny). Ciała ketonowe łatwo przechodzą z krwi do moczu, rozpoznanie acetonemii jest więc możliwe prostym badaniem moczu paskiem wykrywającym aceton. W zależności od nasilenia acetonurii wynik testu brzmi: brak - ślad - (+) - (++) - (+++) lub (++++).

W różnicowaniu najważniejsze jest szybkie wykluczenie rozwijającej się cukrzycy typu 1, w której oprócz acetonu w moczu stwierdza się wyraźnie podwyższony poziom glukozy w surowicy (powyżej 200 mg%, to jest >11,1 mmol/l), z towarzyszącym cukromoczem. Podobnie do wymiotów acetonemicznych mogą się też objawiać różnorodne schorzenia metaboliczne (jak np. wrodzone defekty cyklu mocznikowego). Przy takim podejrzeniu należy sprawdzić poziom mleczanów oraz amoniaku we krwi dziecka. Badaniami rozstrzygającymi przy podejrzeniu wrodzonych chorób metabolicznych są badania profilu aminokwasów w surowicy krwi i w moczu (aminogram) oraz oznaczenie profilu kwasów organicznych w surowicy krwi metodą chromatografii gazowej i spektrometrii masowej (badanie GC-MS, lub tzw. badanie Tandem-MS).

Leczenie

Leczenie wymiotów acetonemicznych jest zasadniczo leczeniem objawowym i powinno polegać na wyrównaniu zaburzeń metabolicznych, nawodnieniu i dostarczeniu odpowiedniej ilości glukozy. Przy niewielkiej acetonurii (aceton w moczu: ślad lub 1+) i przy uchwyceniu choroby w fazie początkowej, można uniknąć konieczności przyjęcia do szpitala. Często wystarcza wówczas podawanie płynami bogatymi w glukozę oraz leczenie dietetyczne, polegające na odstawieniu pokarmów zawierających tłuszcz (w tym mleka) i zwiększeniu spożycia węglowodanów (kisiel, galaretki, owoce).

W większości przypadków stykamy się jednak z dziećmi w zaawansowanej fazie choroby, gdy acetonuria jest już znacznego stopnia (2+ i więcej), a dziecko wymiotuje po każdej próbie pojenia. W takiej sytuacji konieczna jest hospitalizacja i nawodnienie dożylne.

Z doświadczenia klinicznego wynika, że nawadnianie dożylne płynami z dużą ilością glukozy powinno być długie (co najmniej 2-3 dni), nawet jeżeli aceton z moczu znika dosyć szybko. Dotyczy to zwłaszcza dzieci u których wyjściowo poziom acetonu był bardzo wysoki: (+++) lub (++++). Częstym błędem jest zbytnia niecierpliwość rodziców, którzy widząc szybką poprawę nalegają na zakończenie nawadniania dożylnego i wypis do domu. Tymczasem w rozwiniętych wymiotach acetonemicznych metabolizm wraca do równowagi bardzo powoli. Zbyt wczesne zakończenie nawadniania dożylnego i/lub zbyt szybki powrót do normalnej diety powoduje często nawrót wymiotów, nawet jeżeli dziecko było już w dobrym stanie i nie stwierdzało się acetonu w moczu.

Po nawodnieniu i wyrównaniu zaburzeń metabolicznych żywienie dziecka z wymiotami acetonemicznymi powinno polegać na stosowaniu przez 4-5 dni diety ubogotłuszczowej i bogatowęglowodanowej. Leki przeciwwymiotne zwykle nie są potrzebne, istotą leczenia jest bowiem nawodnienie i dostarczenie dziecku brakującej glukozy.

Wymioty acetonemiczne mają tendencję do nawrotów, należy więc zalecić rodzicom dzieci określone środki profilaktyczne:

1) Nie dopuszczać do dłuższych przerw pomiędzy posiłkami.

2) Ilość tłuszczu w diecie należy ograniczyć do niezbędnego minimum (dotyczy to zwłaszcza przekąsek zawierających bardzo dużą zawartość tłuszczu, takich jak chipsy lub frytki...).

3) Podwyższenie poziomu acetonu w moczu wyprzedza wystąpienie objawów, możliwe jest więc profilaktyczne badanie moczu paskami wykrywającymi aceton, co umożliwi wykrycie choroby we wczesnej fazie, tak aby uniknąć odwodnienia i hospitalizacji.

4) W przypadku pojawienia się acetonu w moczu natychmiast rozpocząć podawanie płynów, najlepiej słodzonych glukozą; przez  2-3 dni radykalnie ograniczyć tłuszcze i mleko.

Rokowanie

Tendencja do wymiotów acetonemicznych ustępuje stopniowo około 8-10 roku życia. Do tego czasu należy przestrzegać opisanych powyżej zaleceń profilaktycznych, co u wielu dzieci całkowicie zapobiega nawrotom choroby.

Piśmiennictwo:

1) „Choroby przewodu pokarmowego u dzieci” Zalewski T. (red.), PZWL, Warszawa, 1995.

2) "Pediatria" t. V, Karczewska K., Norska-Borówka I. (red.), Śląska AM, Katowice, 1998.