Przyczyny

Istnieje wiele przyczyn wystąpienia bólu w klatce piersiowej. Szczyt występowania przypada ok. 13-ego roku życia. W 94 do nawet 99% przyczyny są błahe, bądź nie stanowiące bezpośredniego zagrożenia życia. Najczęstszą przyczyną jest ból ściany klatki piersiowej w przebiegu infekcji, nadwyrężenia mięśni bądź urazu – około 30% przypadków. W dalszej kolejności należy wymienić choroby układu oddechowego, na przykład zapalenie płuc, zaostrzenie astmy oskrzelowej (21%) lub przewodu pokarmowego, na przykład refluks żołądkowo-przełykowy (4-7%). Ból może mieć również emocjonalne podłoże – w 5 do nawet 17% przypadków, a według źródeł amerykańskich nawet częściej, do 30%. Choroby układu krążenia stanowią przyczynę zaledwie kilku procent epizodów bólu w klatce piersiowej.

Różnicowanie

Należy przede wszystkim dążyć do ustalenia przyczyny dolegliwości. Dziecko z bólem w klatce piersiowej powinno zostać zbadane przez lekarza.

Bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu – okoliczności wystąpienia, czas trwania, lokalizacja bólu. Istotne są objawy towarzyszące, takie jak omdlenie czy uczucie kołatania bądź niemiarowego bicia serca, wada serca oraz wywiad rodzinny z uwzględnieniem chorób układu krążenia lub nagłych zgonów. Dodatni wywiad w kierunku stresogennych wydarzeń (rozwód rodziców, śmierć kogoś bliskiego, trudności w szkole, brak akceptacji w grupie), zaburzeń snu, bólu głowy lub brzucha sugeruje emocjonalne podłoże dolegliwości. Ból może być wynikiem infekcji, w tym zapalenia płuc, należy więc dopytać o takie objawy jak kaszel, gorączka. W wywiadzie należy również uwzględnić astmę oskrzelową – ból może wynikać z zaostrzenia astmy, pomimo braku świstów typowych dla tej choroby, szczególnie w przypadku zaostrzeń astmy wywołanej wysiłkiem fizycznym. Z kolei związek bólu z posiłkiem, palący charakter bólu oraz lokalizacja centralnie za mostkiem sugerują refluks żołądkowo-przełykowy. W przypadku małych dzieci należy zapytać o możliwość połknięcia ciała obcego – utknięcie takiego obiektu w przełyku może być bolesne.

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na wygląd klatki piersiowej – szukamy ewentualnych cech urazu lub deformacji klatki piersiowej, które również mogą być przyczyną bólu. Ból przy palpacji ściany klatki piersiowej sugeruje mięśniowoszkieletową przyczynę bólu. Może on być spowodowany nadwyrężeniem mięśni po wysiłku lub z powodu przedłużającego się kaszlu. Asymetria osłuchowa sugeruje odmę bądź niedodmę, zmiany osłuchowe mogą sugerować infekcję bądź zaostrzenie astmy. Należy ocenić częstość i miarowość rytmu serca, zmierzyć ciśnienie tętnicze krwi. Należy także ocenić nosogardło w poszukiwaniu cech infekcji górnych dróg oddechowych oraz brzuch, celem wykluczenia gastrycznej przyczyny dolegliwości.

W poszerzonej diagnostyce należy wykonać zapis EKG oraz zdjęcie rentgenowski klatki piersiowej. Można rozważyć oznaczenie troponiny (wskaźnika uszkodzenia mięśnia sercowego). W wątpliwych przypadkach należy rozważyć konsultację kardiologa dziecięcego i badanie echokardiograficzne.

Objawy sugerującą kardiogenne podłoże dolegliwości

Niepokój powinny wzbudzić wystąpienie dolegliwości w trakcie wysiłku, uczucie kołatania lub niemiarowego bicia serca, omdlenie, sinica, zły stan chorego.

Również charakter bólu ma znaczenie – długotrwały, ściskający ból promieniujący do ramienia lub żuchwy może sugerować niedokrwienie mięśnia sercowego. Ostry, ciągły, długotrwały ból za mostkiem, promieniujący do lewego barku może być wynikiem zapalenia osierdzia. Rozdzierający ból promieniujący do pleców, między łopatki może być objawem rozwarstwiającego się tętniaka.

Poważne stany chorobowe przebiegające z bólem w klatce piersiowej

Jak już wspomniano powyżej, ból w klatce piersiowej u dzieci bardzo rzadko jest objawem poważnej choroby. Niestety sporadycznie takie choroby zdarzają się także u dzieci.

Ból w klatce piersiowej może spowodować wcześniej niewykryta wada serca. Większość wad serca przebiega bez bólu, pojawia się on jednak w przypadkach utrudnionego wypływu z lewej komory, na przykład w przebiegu kardiomiopatii przerostowej, zwężenia zastawki aortalnej lub koarktacji (zwężenia) aorty. W przypadku nieprawidłowej budowy naczyń wieńcowych (naczyń zaopatrujących w krew serce) wrodzonej, lub nabytej na przykład w przebiegu choroby Kawasakiego może dojść do klasycznych objawów niedokrwienia mięśnia sercowego i zawału serca. Także niektóre wady metabolizmu, na przykład hiperlipidemia mogą skutkować objawami niedokrwienia.

Stanem zagrożenia życia jest również zapalenie osierdzia (błony surowiczej otaczającej serce). Może ono być spowodowane infekcją lub być powikłaniem innych chorób. Objawia się ostrym bólem, nasilającym się przy wdechu i przy leżeniu, słabnącym w pozycji siedzącej i przy pochyleniu do przodu. Może ono skutkować tamponadą osierdzia – płyn gromadzący się w osierdziu uciska i ogranicza czynność serca. W badaniu można stwierdzić szmer tarcia osierdziowego lub ściszenie tonów serca. W zapisie EKG stwierdzamy uniesienie odcinka ST, spłaszczenie odcinka PR, w dalszym przebiegu ujemny załamek T. Zapalenie osierdzia może wystąpić w przebiegu zapalenia mięśnia sercowego.

Zaburzenie rytmu rzadko są przyczyną bólu, ale przy dłuższym ich utrzymywaniu się ból może wystąpić. Małe dzieci mogą także opisywać skurcze dodatkowe lub kołatania serca jako ból.

Z pozasercowych przyczyn bólu w klatce piersiowej, które są groźne, należy wymienić przede wszystkim spontaniczną odmę – czyli obecność powietrza w klatce piersiowej w wyniku pęknięcia płuca. Problem ten dotyka najczęściej nastoletnich chłopców, zazwyczaj wysokich i szczupłych. W wywiadzie wystąpienie bólu często poprzedza nasilony wydech, na przykład podczas gry na instrumencie dętym. Szczególnie narażone na wystąpienie odmy są osoby chorujące na zespół Marfana oraz Ehlersa-Danlosa. W badaniu stwierdzamy cechy duszności, asymetrię osłuchową, przyśpieszone bicie serca, możliwe są spadek ciśnienia tętniczego krwi oraz sinica.

U dzieci, które długo były unieruchomione (na przykład z powodu złamania), przewlekle chorych (na przykład na chorobę nowotworową) oraz u nastolatek w ciąży należy pamiętać o możliwości wystąpienia zatorowości płucnej. Jest to zatkanie naczyń płucnych przez zakrzep, który powstał w żyłach obwodowych. U dzieci rzadko występują klasyczne objawy tego stanu, to jest ból w klatce piersiowej, przyśpieszony oddech, duszność, kaszel.

U małych dzieci należy wykluczyć przedostanie się ciała obcego do dróg oddechowych.

Postępowanie

Postępowanie zależy od przyczyny bólu. Należy w pierwszej kolejności wykluczyć poważne stany chorobowe, uspokoić rodziców oraz dziecko. Przyczyny bólu w klatce piersiowej często nie udaje się ustalić. Należy podać niesteroidowe leki przeciwzapalne na przykład ibuprofen. W rzadkich przypadkach poważnych chorób należy dziecko skierować do ośrodka referencyjnego, w przypadkach wątpliwych dziecko powinno zostać skonsultowane przez kardiologa dziecięcego.