Spis treści:

1. Cytomegalia
2. Objawy kliniczne
3. Leczenie
4. Zapobieganie

Cytomegalia

Zakażenie cytomegalią (CMV- cytomegalovirus) u ludzi wywołane jest wirusem z grupy herpes, który charakteryzuje się dużym rozpowszechnieniem w przyrodzie i zdolnością do pozostawania w organizmie gospodarza przez wiele lat w postaci utajonej. Występuje na wszystkich kontynentach niezależnie od pory roku.

Do zakażenia dochodzi zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie, przebiega bezobjawowo i pozostawia po sobie ślad w postaci obecności przeciwciał skierowanych przeciwko temu wirusowi (przeciwciała anty-CMV w klasie IgG). Może również dojść do zakażenia płodu i wtedy rozwija się zespół cytomegalii wrodzonej. Częstość występowania zakażeń wrodzonych wynosi od 1-10%, jest wyższa w populacji o niższym standardzie życia.

Wirus cytomegalii może znajdować się w ślinie, pokarmie kobiecym, wydzielinie pochwy i szyjki macicy, leukocytach, moczu, nasieniu, kale oraz krwi. Kontakt z każdym z tych materiałów może doprowadzić do przeniesienia zakażenia (zakażenia poprzez zabawki w przedszkolach i żłobkach; zakażenia u dorosłych poprzez kontakty seksualne, przeszczepy narządów, przetoczenia krwi).

Wirus cytomegalii wnika do organizmu poprzez nos, gardło, narządy płciowe, przewód pokarmowy oraz uszkodzenia skóry i innych tkanek (przeszczepy serca, nerek i szpiku kostnego). U osób po przeszczepie narządów podanie leków immunosupresyjnych zazwyczaj powoduje ujawnienie się zakażenia albo z powodu zakażenia od dawcy narządu albo aktywacji własnego, utajonego zakażenia.

Cytomegalia, fot. panthermedia

Najskuteczniejszą metodą diagnozowania zakażeń płodowych jest izolacja wirusa lub stwierdzenie obecności materiału genetycznego wirusa metoda PCR (polymerase chain reaction). Najlepszym materiałem do badania jest ślina oraz mocz. Potwierdzeniem zakażenia w okresie płodowym jest obecność przeciwciał skierowanych przeciwko CMV w klasie IgM.

Natomiast brak przeciwciał przeciwko CMV w klasie IgG u noworodka wyklucza możliwość zakażenia płodowego. Obecność przeciwciał w klasie IgG może jednakże świadczyć o obecności przeciwciał przekazanych przez matkę. Niepokojące staje się utrzymywanie się stale wysokiego miana lub jego wzrostu w ciągu pierwszego roku życia – może to świadczyć zarówno o zakażeniu wrodzonym jak i o zakażeniu okołoporodowym.

Objawy kliniczne

Okres wylęgania choroby wynosi od 4 do 8 tygodni. Po transfuzji krwi wynosi 3-12 tygodni, po przeszczepie – 4 tygodnie do 4 miesięcy.  Postacie kliniczne wyróżnia się w zależności od stanu immunologicznego ustroju. Są to:

1. postać wrodzona
2. postać okołoporodowa
3. postać zakażenia poporodowego u osób z prawidłową odpornością
4. postać zakażenia u dzieci z niedoborem odporności po przeszczepach i immunosupresji.

Ad 1. Cytomegalia wrodzona

U około 90% noworodków przebiega bezobjawowo, natomiast u reszty dzieci przebiega pod postacią:

• powiększenia wątroby i śledziony
• żółtaczki
• krwawień do skóry
• małogłowia
• zapalenia tęczówki i siatkówki oka
• niedoboru masy ciała
• wcześniactwa
• przepukliny pachwinowej
• uszkodzenia miazgi zębowej
• śródmiąższowego zapalenia płuc
• zapalenia mózgu
• obniżenia liczby płytek krwi
• uszkodzenia nerwu słuchowego

W surowicy krwi  stwierdza się obecność przeciwciał w klasie IgM, wzrost aktywności enzymów wątrobowych (AlAT, AspAT), obniżenie liczby płytek krwi, wzrost liczby limfocytów w rozmazie krwi obwodowej oraz wzrost stężenia cholesterolu. Śmiertelność w tej grupie wynosi 20 – 30%. Dzieci, które przeżyją mają zazwyczaj upośledzony słuch i rozwój psychiczny. Noworodki zakażone bezobjawowo mogą mieć w dalszym etapie rozwoju  uszkodzenie słuchu, rozwoju psychofizycznego, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka, uszkodzenie struktury zębów.

Ad 2. Postać okołoporodowa

Do zakażenia dochodzi zazwyczaj przez pokarm matki lub wydzielinę dróg rodnych. Najczęściej  przebieg jest bezobjawowy i bez późnych powikłań. W niewielkim procencie przypadków (2-7%) istnieje ryzyko uszkodzenia słuchu.  W postaci objawowej może wystąpić typowe wirusowe zapalenie płuc lub łagodne zapalenia wątroby pod postacią zespołu zastoinowo-żółtaczkowego.

Cytomegalia, fot. panthermedia

Ad 3. Zakażenie poporodowe u osób z prawidłową odpornością przebiega pod postacią:

• zespołu mononukleozopodobnego –  z gorączką, powiększeniem śledziony, wzrostem enzymów wątrobowych, wysypką, podwyższoną liczbą limfocytów jednak bez anginy i powiększenia węzłów chłonnych (odczyn Paula-Bunnella-Dawidsohna jest ujemny)
• zapalenia ślinianek.

Ad 4. Zakażenie u dzieci z niedoborem odporności (po przeszczepach i immunosupresji)

Również może być bezobjawowa, ale częściej doprowadza do uszkodzeń wielonarządowych. W następstwie zakażenia rozwija się najczęściej:

• śródmiąższowe zapalenie płuc – z gorączką, suchym kaszlem i hipoksją, często będące przyczyną zgonu u tych pacjentów,
• zapalenie wątroby – najczęściej bez żółtaczki,
• zapalenie siatkówki – z charakterystycznymi wylewami i martwicą (”cottage cheese and ketchup retinitis”),
• gorączka z obniżoną liczbą krwinek białych.

Ostrzejszy przebieg choroby występuje u pacjentów poddanych immunosupresji po przeszczepach niż u pacjentów z zespołem AIDS.

Leczenie

Leczenie cytomegalii wrodzonej polega na podaniu gancyklowiru indukcyjnie w dawce 5-8 mg/kg masy ciała co 12 godzin dożylnie przez 2 tygodnie, a następnie 5 mg/ kg masy ciała/ jeden raz na dobę przez dalsze 4 tygodnie. U chorych z niedoborami odporności lek podaje się w dawce podwojonej. Po przeszczepie szpiku można dodatkowo zastosować hiperimmunizowaną surowicę CMV-IVIG. Leczenie zapobiegawcze przed przeszczepem oraz 3 miesiące po nim polega na podawaniu surowicy CMV-IVIG oraz acycloviru.

Zapobieganie

Polega na izolowaniu pacjentów zakażonych, na przestrzeganiu higieny, eliminacji osób z zakażeniem CMV jako potencjalnych dawców krwi lub narządów. Można również w ramach wytworzenia odporności biernej podawać hiperimmunizowaną surowicę CMV-IVIG u pacjentów przed przeszczepem (1,0 g/kg masy ciała do 72 godzin od przeszczepu, następnie 1 raz w tygodniu aż do 120 doby po transplantacji). Istnieje również szczepionka zawierająca żywy szczep CMV Town, nie jest jednak stosowana w Polsce.