Spis treści:

1. Rozpoznanie gruźlicy u dzieci
2. Znaczenie i interpretacja odczynu tuberkulinowego (ot)
3. Kliniczne objawy gruźlicy
4. Zmiany radiologiczne w gruźlicy u dzieci
5. Laboratoryjne metody diagnozowania gruźlicy
6. Wybór materiału do badania bakteriologicznego
7. Rozpoznanie latentnego zakażenia gruźlicą

Rozpoznanie gruźlicy u dzieci

Jednoznaczne i pewne rozpoznanie gruźlicy u dzieci, podobnie jak i dorosłych, powinno być oparte na kryterium bakteriologicznym, a więc na wykryciu prątków w badanym materiale pobranym od chorego. Jeżeli to kryterium nie jest spełnione, rozpoznanie choroby jest zawsze problematyczne. W takiej sytuacji, rozpoznanie gruźlicy jest prawdopodobne, jeżeli zostaną spełnione inne, poniżej wymienione kryteria:

1. Potwierdzone narażenie na zakażenie (wspólne zamieszkiwanie z osoba wykrztuszającą prątki)
2. Dodatni odczyn tuberkulinowy (OT)
3. Objawy kliniczne
4. Zmiany radiologiczne

Jeżeli dziecko chore na gruźlicę zostało zakażone przez członka najbliższej rodziny, to należy wywiad poszerzyć o stosowane leki przez osobę chorą na gruźlicę oraz zebrać informacje o lekowrażliwości prątków, systematyczności i wynikach stosowanego leczenia.

Znaczenie i interpretacja odczynu tuberkulinowego (ot)

Odczyn tuberkulinowy (OT) polega na śródskórnym podaniu przesączu z hodowli prątka. Dodatni OT wyraża stan nadwrażliwości na białka prątka. Jest to kryterium pomocnicze w rozpoznawaniu gruźlicy u dzieci. Ze względu na dostępność i łatwość wykonania OT jest nadal powszechnie wykonywany. Ze średnicy OT nie należy wnioskować o stopniu odporności na gruźlicę. Przyczyny ujemnego OT, pomimo zakażenia prątkiem, to

1. Rozwój choroby przed odpowiedzią typu komórkowego (ok.6 tygodni)
2. Bardzo młody wiek
3. Zakażenia wirusowe (szczególnie HIV)
4. Choroby nowotworowe i metaboliczne
5. Leczenie immunosupresyjne
6. Ciężka postać gruźlicy

W Polsce za dodatni OT przyjęto naciek mierzony w poprzek przedramienia o średnicy 10mm. Dowodem zakażenia jest także wiraż OT, to znaczy jeżeli OT z ujemnego stał się dodatni. Przyjmuje się, że OT większy niż 16 mm przemawia raczej za zakażeniem prątkiem gruźlicy, natomiast odczyn o średnicy 10-15 jest częściej odczynem poszczepiennym.

Gruźlica, fot. panthermedia

Kliniczne objawy gruźlicy

Objawy gruźlicy nie są charakterystyczne. U dzieci gruźlica często przebiega skapoobjawowo lub nawet bezobjawowo. Objawem najczęściej obserwowanym jest kaszel o charakterze przewlekłym, utrzymujący się ponad 4 tygodnie. Kaszel nie ustępuje po antybiotykoterapii. Do objawów ogólnych należą: brak apetytu, stany podgorączkowe i gorączkowe (nie przekraczające 39 st.C), oraz chudnięcie.

Zmiany radiologiczne w gruźlicy u dzieci

Obraz radiologiczny gruźlicy płuc jest różnorodny. Najczęściej obserwowane zmiany to powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia i wnęk. Najczęściej zajęte są węzły prawej wnęki oraz przytchawicze po stronie prawej. Powyższe zmiany są obserwowane w 70-90% przypadków gruźlicy dziecięcej. Do innych zmian należą: niedodma segmentarna, zagęszczenia miaższowe ( obraz płatowego zapalenia płuc), płyn w opłucnej, rozsiane zmiany drobnoguzkowe w prosówce

Laboratoryjne metody diagnozowania gruźlicy

Jak wspomniano, kryterium decydującym o rozpoznaniu gruźlicy jest wykazanie obecności prątków w materiale pobranym od chorego. Spełnienie tego kryterium u dzieci jest trudne, ponieważ dzieci chore na gruźlicę rzadko prątkują. Materiał od chorego jest opracowywany w laboratoriach gruźlicy w oparciu o metody tradycyjne i nowoczesne. Czas konieczny do wykonania typowej, klasycznej diagnostyki wynosi odpowiednio:

- 24 godziny dla badania mikroskopowego wg metody barwienia Ziehla i Nielsena (AFB),

- wyhodowania szczepu na pożywkach 3-10 tygodni,

- identyfikacji gatunku 2-3 tygodni,

- testu wrażliwości na leki 4-5 tygodni.

W sumie czas oczekiwania na wynik badania metodami konwencjonalnymi wynosi od 2 do 4 miesięcy. Tak długie oczekiwanie na wynik zostało skrócone dzięki nowym metodom diagnostycznym. Wśród nich są stosunkowo proste systemy przyspieszonego wzrastania prątków, jak Septi-Chek AFB, MGIT, MB Redox, które umożliwiają uzyskanie wyniku po 7- 8 dniach. System radiometryczny Bactec 460-Tb i kolorymetryczny system MB/BacT dostarczają wstępnych informacji o wzroście prątków po 5-6 dniach. W systemach tych można również przeprowadzić test wrażliwości na główne leki przeciwprątkowe.

Do najszybszych i najbardziej czułych metod wykrywania prątków należą metody genetyczne:

1. Sondy genetyczne - oparte o technikę hybrydyzacji kwasów nukleinowych prątka z odpowiednią sondą

2. Polimerazowa reakcja łańcuchowa, która łączy metodę sondy genetycznej z amplifikacją kwasów nukleinowych (PCR). W praktyce oznacza to możliwość wykrycia jednej komórki prątka w materiale biologicznym.

W celach epidemiologicznych np. prześledzenia łańcucha zakażenia, stosowana jest metoda typowania fagami prątków oraz oparta o sondy genetyczne metoda określania polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych DNA. Do celów naukowych służą różne techniki chromatograficzne, wśród których najlepszą okazała się cieczowa chromatografia wysokociśnieniowa (HPLC). Czułość analizy wzorów elucyjnych kwasów mikolowych różnych gatunków prątków metodą HPLC wynosi około 98%, przy swoistość ocenianej na 100%. Dostępne proste i tanie testy serologiczne wykrywania antygenów prątka A60 i 38 kDa, oparte o technikę ELISA, ze względu na mnogość antygenów prątkowych występujących krzyżowo, mają marginalne znaczenie diagnostyczne.

Wybór materiału do badania bakteriologicznego

Najlepszym materiałem do badania bakteriologicznego jest plwocina (flegma), wykrztuszona przez chorego samoistnie lub po inhalacji. Ślina jest materiałem nieprzydatnym, dlatego przed wyksztuszeniem plwociny należy wypłukać wodą usta. Ponieważ małe dzieci plwocinę połykają, do badania pobiera się popłuczyny żołądkowe. Popłuczyny pobiera się sondą założoną do żołądka dziecka, rano, na czczo, przed powstaniem z łóżka, przez 3 kolejne dni. Uzyskany materiał należy niezwłocznie przesłać do laboratorium prątka.

Potwierdzenie gruźlicy z popłuczyn u dzieci udaje się uzyskać średnio w 25-30%, a z plwociny w 30-50% przypadków. Innym bardzo dobrym materiałem diagnostycznym jest płyn z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego po bronchoskopii. Wykonanie bronchoskopii jest zawsze wskazane w przypadku dużych trudności w wyksztuszeniu plwociny. Innym materiałem do badań jest płyn wysiękowy pobrany przez nakłucie z jamy opłucnej. Szanse na wykrycie prątków zwiększa pobranie dużej ilości płynu z opłucnej i zagęszczenie go przez wirowanie. Z wymazu z gardła udaje się czasami wyhodować prątki. Czułość metod genetycznych w potwierdzeniu dodatnich wyników posiewu wydzieliny z nosogardła wynosiła 62%, a swoistość 98%.

Rozpoznanie latentnego zakażenia gruźlicą

Latentne zakażenie w gruźlicy oznacza stan zakażenia prątkiem zjadliwym przy braku zmian w narządowych typowych dla tej choroby. Wykrycie zakażenia latentnego jest bardzo ważne przed włączeniem zaplanowanej z różnych przyczyn terapii immunosupresyjnej, która oczywiście będzie sprzyjać rozwojowi gruźlicy u takiego pacjenta. Rozpoznanie zakażenia latentnego ułatwia test tuberkulinowy (OT). Niestety, OT nie pozwala na odróżnienie zakażenia prątkiem „zjadliwym” od zakażenia „szczepionkowym” prątkiem BCG (do czasu stosowania szczepień BCG i rewakcynacji). Dlatego aktualnie w tym celu wykorzystuje się testy laboratoryjne typu TIGRA (T-cell interferon gamma release assay). Metody te umożliwiają pomiar wydzielania we krwi interferonu gamma przez komórki T, pod wpływem 2 antygenów wysoce swoistych dla M.tuberculosis, które są nieobecne w prątkach szczepionki BCG. Metodą T-SPOT.TB zliczane są komórki T wydzielające interferon gamma. QuantiFERON-B Gold określa stężenie interferonu gamma. Testy interferonowe charakteryzują się wysoką czułością: QuantiFERON-B Gold 70-74%, T-SPOT.TB 83-95%.

Koniec części 2. W części trzeciej omówione zostanie leczenie gruźlicy.