Artykuł specjalisty z Kliniki Gastroenterologii Dziecięcej przedstawia problem obecności krwi w stolcu u dzieci w różnym wieku. W pierwszej części tekstu omówiono najczęstsze przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego.
Spis treści:
- Krew w stolcu
- Przyczyny krwawień u dzieci
- Krwista biegunka
- Pęknięcia i szczeliny odbytu
- Krwawienie jako objaw alergii
- Krew w stolcu u dzieci starszych
Krew w stolcu
Stwierdzenie widocznej gołym okiem krwi w stolcu jest dla większości rodziców objawem wywołującym paniczny strach. Najczęściej przyczyną takiego stanu jest dość banalna, jednak zawsze należy zachować czujność i pamiętać o możliwości ujawnienia się poważnych schorzeń organicznych.
Istotne jest czy stolec, w którym stwierdzono krew jest prawidłowej konsystencji, czy też mamy do czynienia z krwistą biegunką. Ważna jest ocena ilości traconej krwi i czas w jakim ona nastąpiła. Kolejnym szczegółem, na który należy zwrócić uwagę jest rozmieszczenie krwi tzn. czy znajduje się ona na powierzchni stolca czy jest z nim wymieszana oraz czy pojawia się na początku, w trakcie czy na końcu defekacji.
Nie należy zapominać, że czerwone zabarwienie stolca może być spowodowane spożyciem czerwonego barwnika zawartego w pokarmach i napojach, dużej ilości buraków, pomidorów, papryki czy czerwonych owoców oraz niektórych leków. Uwaga! Krew w stolcu nie musi pochodzić z przewodu pokarmowego!
Bywa, że pacjenci nieświadomi istoty swoich dolegliwości, zgłaszają taki obajw, gdy z prawidłowym stolcem miesza się krwisty mocz lub krew miesięczna.
Krew w stolcu dziecka, fot. panthermedia
Przyczyny krwawień u dzieci
Krew w stolcu jest z reguły objawem krwawienia, którego źródło jest zlokalizowane dystalnie od więzadła Treitza - najczęściej w okrężnicy lub poniżej. Czarny, mazisty stolec jest objawem krwawienia powyżej więzadła Treitza, czyli dotyczącego górnego odcinka przewodu pokarmowego (jama ustna, przełyk, żołądek, dwunastnica lub jelito cienkie). Jednakże w wypadku masywnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego przy przyspieszonym pasażu jelitowym w stolcu stwierdza się obecność świeżej krwi.
Za najbardziej niebezpieczne dla zdrowia i życia dziecka należy uznać krwawienia o charakterze ostrym, gdy dziecko w krótkim czasie traci dużą objętość krwi. Zarówno u niemowląt, jak i u dzieci starszych, tak masywne krwotoki z dolnego odcinka przewodu pokarmowego stwierdza się relatywnie rzadko. U niemowląt krwawienie z odbytu powodujące zaburzenia hemodynamiczne może wystąpić w przebiegu:
- martwiczego zapalenia jelit,
- choroby Hirschprunga,
- wad naczyniowych,
- uchyłka Meckela,
- zdwojenia jelit.
U dzieci starszych masywna utrata krwi ze stolcem najczęściej wiąże się z ciężkim rzutem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Może także wystapić u pacjentów z uchyłkiem Meckela.
Krwista biegunka
Krwista biegunka u dzieci w każdym wieku wymaga w pierwszej kolejności wykluczenia etiologii zakaźnej. Najczęstszą przyczyną są zakażenia bakteryjne (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli O157, Yersinia enterocolitica), nieco rzadziej wirusowe (Rota- i Adenowirusy, Cytomegalowirus) i pasożytnicze (np. masywna owsica).
W wywiadzie należy zwrócić uwagę czy dziecko nie przebywało wraz z rodzicami za granicą. Należy wówczas uwzględnić możliwość amebiazy. Antybiotykoterapia stosowana u dziecka przed wystąpieniem krwistej biegunki sugeruje biegunkę związaną z zakażeniem Clostridium difficile. Biegunkom zakaźnym towarzyszą objawy ogólne takie jak gorączka i bóle brzucha.
Pęknięcia i szczeliny odbytu
U niemowląt, po wykluczeniu przyczyn zakaźnych, obecność krwi w stolcu, a częściej śluzu podbarwionego krwią może wiązać się z obecnością szczeliny odbytu. Taki stan obserwujemy u niemowląt mających tendencję do oddawania stolców o zbitej konsystencji, chociaż powstanie szczeliny odbytu jest możliwe po jednorazowym incydencie oddania twardego stolca.
Zastosowanie w takim wypadku leków powodujących rozluźnienie stolców, tak aby nie drażniły one mechanicznie okolicy odbytu oraz leczenie miejscowe (np. preparatami zawierającymi wyciąg z kasztanowca) powodują ustąpienie dolegliwości. Przy szczelinach odbytu nie gojących się pomimo leczenia zachowawczego należy dziecko skierować do chirurga celem leczenia operacyjnego (zeszycie szczeliny).
Krew w stolcu dziecka, fot. panthermedia
Krwawienie jako objaw alergii
Inną przyczyną obecności podbarwionego krwią śluzu w stolcu niemowlęcia jest zapalenie okrężnicy spowodowane nietolerancją białek mleka krowiego. Zastosowanie diety bezmlecznej w oparciu o hydrolizaty kazeiny lub serwatki powoduje ustąpienie objawów w ciągu 10-14 dni.
U niemowląt karmionych naturalnie zaleca się stosowanie diety bezmlecznej u karmiącej mamy. Niestety, tylko u niewielkiego odsetka dzieci (ok.30%) krew znika ze stolca po wyeliminowaniu mleka z diety matki.
Decyzja odnośnie kontynuacji karmienia naturalnego dziecka, u którego stale utrzymują się stolce zabarwione krwią, zależy od częstości i objętości krwawienia, obecności niedokrwistości oraz stanowiska matki i lekarza. Należy pamietać, że u niemowlęcia karmionego piersią obecność krwi w stolcu może być skutkiem połknięcia większej ilości krwi matczynej z uszkodzonej brodawki sutkowej.
Krew w stolcu u dzieci starszych
U starszych dzieci najczęściej obserwuje się smużki krwi lub śluz podbarwiony krwią na powierzchni albo wewnątrz stolca, krwisty śluz, który przeważa w stolcu, albo świeżą krew z domieszką stolca. W pierwszej kolejności należy podobnie jak u niemowląt wykluczyć zakażenia jelitowe. Najczęstszą przyczyną krwi w stolcu w tej grupie wiekowej jest szczelina odbytu.
Etiologia jest podobna jak u niemowląt, choć przeważają pacjenci z problemem przewlekłych zaparć stolca. Krwistymi stolcami może objawiać się także bolesne okołoodbytnicze zapalenie tkanki łącznej, spowodowane paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A.
U dzieci starszych należy uwzględnić krwawienie z polipów jelita o rozmaitej etiologii ( np. zespoły polipowatości młodzieńczej o charakterze dziedzicznym lub polipy zapalne). Pojawiąja się one w wieku od ok.4-10 lat i objawiają smużkami krwi w stolcu, a sporadycznie nasilonym krwawieniem z odbytu, nie powodującym jednak zaburzeń hemodynamicznych.
Jeżeli u pacjenta oprócz stolców z krwią występują dolegliwości bólowe jamy brzusznej, brak apetytu, utrata masy ciała, stany gorączkowe o nieustalonej przyczynie, lub objawy spoza przewodu pokarmowego (np. bóle stawów, lub zapalenie naczyniówki i tęczówki) należy brać pod uwagę rozpoznanie nieswoitego zapalenia jelit (wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna). Są to schorzenia coraz częściej występujące u dzieci w naszym kraju.
Krew w stolcu dziecka, fot. panthermedia
Warto dodać w tym miejscu, że chorobę Leśniowskiego-Crohna należy szczególnie mieć na uwadze u pacjentów z obecną szczeliną odbytu, nie poddajaca się tradycyjnym metodom leczniczym, u których krew w stolcu pojawia się sporadycznie, natomiast stale utrzymuje się niedobór żelaza z towarzyszącą niedokriwstością oraz występują objawy ogólne.
Jeżeli pojawieniu się krwistych stolców, lub samej krwi ze śluzem (tzw. „malinowa galaretka”) towarzyszą silne bóle brzucha, nie należy zapominać o możliwości wystąpienia wgłobienia. Bardzo silny ból brzucha oraz krwiste stolce mogą poprzedzać pojawienie się zmian skórnych w chorobie Schoenleina-Henocha.
U starszych dzieci należy wziąć pod uwagę możliwość krwawienia z żylaków odbytu w przebiegu nadciśnienia wrotnego oraz krwawienie z guzków krwawniczych (hemoroidów). Warto przypomnieć, że krew w stolcu może być objawem urazu mechanicznego okolicy odbytu u dzieci wykorzystywanych seksualnie.
Istnieją także choroby i stany ogólne usposabiające do wystąpienia krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego w mechanizmie zaburzeń krążenia jelitowego lub wad naczyniowych jelita, jak ma to miesjce np. u dzieci z zespołem Turnera, Rendu-Oslera-Webera czy Klippla-Trenaunay’a. Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego może towarzyszyć również wrodzonym lub nabytym zaburzeniom krzepnięcia dotyczących płytek krwi i/lub naczyń krwionośnych.
