Spis treści:

1. Wymioty
2. Najczęstsze przyczyny wymiotów w zależności od wieku dziecka
3. Przerostowe zwężenie odźwiernika
4. Wady przewodu pokarmowego
5. Niedrożności przewodu pokarmowego
6. Wymioty jako objaw choroby pierwotnie neurologicznej

Wymioty

Wymioty są jednym z najczęstszych objawów w praktyce pediatrycznej. Rzadko występują jednak jako objaw izolowany, z reguły są jednym z elementów całego zespołu objawów, charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej.

Wymioty są czynnością odruchową, która powoduje gwałtowne wydalenie zawartości żołądka po uprzednim pobudzeniu ośrodków wymiotnych zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym lub receptorów obwodowych znajdujących się w jamie ustnej, gardle i dalszych częściach przewodu pokarmowego, ale także w uchu wewnętrznym czy układzie moczowym.

Wymiotom może towarzyszyć pobudzenie układu autonomicznego, objawiające się jako zblednięcie, przyspieszenie akcji serca, rozszerzenie źrenic czy pocenie się. Wymioty mogą być poprzedzone uczuciem nudności.

Wymioty mogą pojawić się u dziecka z bardzo wielu powodów. Niektóre z nich są banalne, inne mogą być następstwem lub sygnałem zaczynających się poważnych schorzeń. Wyjaśnienie przyczyny wymiotów u dziecka wymaga wnikliwie przeprowadzonego wywiadu i badania lekarskiego ukierunkowanego na określone stany chorobowe i/lub zjawiska fizjologiczne w zależności od wieku dziecka.

Wymioty u dzieci, fot. panthermedia

Najczęstsze przyczyny wymiotów w zależności od wieku dziecka

W okresie poporodowym wymioty mogą pojawić się na skutek podrażnienia błony śluzowej żołądka przez połknięty w czasie porodu płyn owodniowy lub z powodu leków podanych matce w czasie porodu.

U noworodków i niemowląt wymioty mogą być efektem przekarmiania lub niewłaściwej techniki karmienia (niewłaściwa pozycja w trakcie karmienia, zbyt duża dziurka w smoczku, zbyt łapczywe jedzenie z połykaniem dużej ilości powietrza).

Ponadto w tym okresie życia występuje u dzieci skłonność do ulewania pokarmu będąca następstwem niedojrzałości czynnościowej i anatomicznej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Objętość ulewanego pokarmu jest różna i niekiedy bywa mylnie interpretowana przez rodziców jako wymioty.

Ulewanie lub niewielkie wymioty u noworodka czy niemowlęcia składają się na obraz fizjologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego i nie wymagają diagnostyki, a tym bardziej leczenia. U dzieci z fizjologicznym refluksem żołądkowo-przełykowym nie stwierdza się ubytku masy ciała, niedokrwistości, dziecko rozwija się prawidłowo i jest spokojne.

U starszych niemowląt i małych dzieci wymioty mogą być prowokowane. Problem taki dotyczy szczególnie dzieci mających trudność z akceptacją zmieniającej się, stosownie do wieku, konsystencji i stopnia rozdrobnienia pokarmu. Brak umiejętności żucia pokarmów, w połączeniu z “nadreaktywnością” receptorów obwodowych odpowiedzialnych za wystąpienie odruchu wymiotnego w jamie ustnej i gardle oraz presją emocjonalną wywieraną na dziecko przez opiekunów, prowadzi do nawracających incydentów wymiotów często w trakcie posiłku.

Wymioty w opisanym powyżej mechanizmie również nie wywierają negatywnego wpływu na rozwój fizyczny dziecka.

Gdy pojawiają się natomiast objawy niepokojące (alarmujące), takie jak wymioty o nagłym początku, chlustającym charakterze, z obserwowanym pogorszeniem stanu ogólnego dziecka, z towarzyszącą gorączką, z zaburzeniami połykania, zahamowaniem rozwoju psychoruchowego, brakiem przyrostu lub ubytkiem masy ciała, konieczna jest kompleksowa diagnostyka pediatryczna.

U wymiotujących noworodków i niemowląt wykluczenia wymagają zakażenia zarówno ograniczone do jednego z układów (pokarmowego, oddechowego, moczowego, nerwowego lub ucha środkowego) jak i ciężkie zakażenia uogólnione (posocznica).

Wśród przyczyn wymiotów u najmłodszych noworodków należy brać pod uwagę możliwość występowania wrodzonych wad anatomicznych przewodu pokarmowego. Najczęstszą wadą przewodu pokarmowego jest wrodzone zarośnięcie przełyku często z towarzyszącą przetoką przełykowo-tchawiczą. Wadę tę należy podejrzewać u noworodka z obserwowanymi zaburzeniami połykania, obfitym ślinieniem, wymiotami i krztuszeniem w trakcie karmienia.

Często w okresie ciąży u matek dzieci z zarośnięciem przełyku obserwuje sie wielowodzie. Rozpoznanie bywa stawiane tuż po urodzeniu w trakcie odsysania górnych dróg oddechowych i górnego odcinka przewodu pokarmowego po porodzie.

Przerostowe zwężenie odźwiernika

Do nawracających wymiotów w okresie noworodkowym oraz niemowlęcym prowadzą także stany związane z niedrożnością dalszych odcinków przewodu pokarmowego, wśród których na szczególną uwagę zasługuje przerostowe zwężenie odźwiernika (pylorostenoza).

Objawy niedrożności pojawiają się najczęściej około 3 tygodnia życia, częściej u chłopców i są to narastające, nieżółciowe, chlustające wymioty po każdym posiłku. Nie obserwuje się nudności, a niemowlę po wymiotach natychmiast jest głodne i bardzo chętnie zjada kolejny posiłek. Mimo tego nie przybiera na wadze, a następnie obserwuje się spadek masy ciała i narastające objawy odwodnienia.

Diagnostyka pylorostenozy w większości przypadków jest prosta. Badaniem z wyboru jest ultrasonograficzna ocena odźwiernika. Leczenie jest wyłącznie operacyjne.

 

Wymioty u dzieci, fot. panthermedia

Wady przewodu pokarmowego

Wśród wad przewodu pokarmowego z towarzyszącą niedrożnością mechaniczną należy wymienić także niedrożność dwunastnicy (z obecnością trzustki obrączkowatej lub zarośnięcie dwunastnicy – wada występująca u 25% dzieci z zespołem Downa), nieprawidłowy zwrot jelit, zarośnięcie jelita cienkiego lub zarośnięcie odbytnicy.

Diagnostyka wad przewodu pokarmowego prowadzących do jego niedrożności to przede wszystkim diagnostyka radiologiczna (zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji pionowej oraz badania po podaniu kontrastu doustnie).

Niedrożności przewodu pokarmowego

Uporczywe wymioty jako objaw narastającej niedrożności przewodu obserwuje się także w przebiegu niedrożności smółkowej u noworodków (powyższy objaw budzi podejrzenie mukowiscydozy), w przypadku wgłobienia jelita (charakterystyczne są: zatrzymanie gazów i stolca, oddawanie małych ilości śluzowego, “galaretkowatego” stolca z domieszką krwi, wymioty, znaczny niepokój i napięcie brzucha) oraz w przebiegu choroby Hirschprunga (u noworodków i małych niemowląt niedrożność może mieć gwałtowny przebieg, natomiast u dzieci starszych niedrożność ma charakter narastający, a u dziecka obserwuje sie naprzemienne okresy zaparć i biegunek, często z towarzyszącymi wymiotami).

Wśród przyczyn wymiotów wynikających z patologii przewodu pokarmowego, charakterystycznych dla dzieci starszych należy wymienić - w kolejności zgodnej z częstością występowania - następujące stany chorobowe:

• zakażenia żołądkowo-jelitowe,
• “ostre” schorzenia chirurgiczne (zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie otrzewnej)
• patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy,
• zapalenie żołądka z zakażeniem Helicobacter pylori,
• zapalenie wątroby,
• zapalenie trzustki.

Podobnie jak u noworodków i niemowląt, także w grupie dzieci starszych nie należy zapominać o możliwości występowania wymiotów w przebiegu zakażeń zlokalizowanych poza przewodem pokarmowym tzn. o wymiotach w przebiegu chorób zakaźnych, infekcji dróg oddechowych (szczególnie w przebiegu zapalenia gardła i anginy), zakażenia dróg moczowych, jak również w przebiegu ciężkich zakażeń uogólnionych (posocznica) i zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych.

Wymioty jako objaw choroby pierwotnie neurologicznej

Bardzo istotne miejsce wśród przyczyn wymiotów u dzieci zajmuje szeroko pojęta patologia ośrodkowego układu nerwowego. Wymioty w przebiegu zakażeń układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie mózgu) zalicza się do objawów charakterystycznych w każdej grupie wiekowej. U noworodków obok wymiotów w przebiegu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych obserwuje się także inne objawy (zaburzenia termoregulacji, zaburzenia oddychania, bezdechy, drgawki).

U niemowląt i starszych dzieci do objawów charakterystycznych dla zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, obok wymiotów zalicza się gorączkę, bóle głowy oraz obecność tzw. objawów oponowych (min. sztywność karku, czyli niemożność przygięcia główki i dotknięcia bródką klatki piersiowej).

Wymioty u dzieci, fot. panthermedia

Uporczywe wymioty mogą towarzyszyć także wszystkim postaciom krwawienia śródczaszkowego w każdej grupie wiekowej. U noworodków wymioty pojawiają się w przebiegu krwawienia dokomorowego lub wylewu podtwardówkowego na skutek niedotlenienia lub urazu okołoporodowego.

W grupie dzieci starszych z wymiotami, u których wywiad wskazuje mniej lub bardziej jednoznacznie na możliwość urazu głowy, należy brać także pod uwagę krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego (krwiak podtwardówkowy lub krwawienie podpajęczynówkowe). Uraz w wywiadzie oraz wymioty u dziecka składają się również na obraz wstrząśnienia mózgu.

Wymioty u noworodków i niemowląt mogą być także objawem nadciśnienia śródczaszkowego w przebiegu wodogłowia lub guza mózgu.

U dzieci starszych nasilające się wymioty, często pojawiające się w godzinach porannych tuż po przebudzeniu i próbie pionizacji mogą przemawiać za chorobą rozrostową układu nerwowego (guz mózgu). W tej grupie wiekowej nudności i/lub wymioty mogą towarzyszyć napadom migreny, jak również poprzedzać napad padaczkowy.