Zaparciami nawykowymi nazywa się zaparcia powstałe na skutek powtarzanego, świadomego powstrzymywania się od oddawania stolca (defekacji). Jest to jeden z najczęstszych mechanizmów powstawania przewlekłych zaparć u dzieci.
Objawy i przebieg zaparć nawykowych u dzieci
Objawy zaparć nawykowych (nazywanych niekiedy "czynnościową retencją kału") mogą dotyczyć dzieci w praktycznie każdym wieku - od niemowlaka do nastolatka. Podłożem zaburzeń jest powtarzające się unikanie defekacji pomimo nagromadzenia mas kałowych w bańce odbytnicy. Przyczyną jest albo strach przed bólem związanym z przechodzeniem mas kałowych przez kanał odbytu (typowe dla mniejszych dzieci), albo świadome przetrzymywanie stolca w celu wypróżnienia się dopiero w domu, gdy dziecko odczuwa wstyd lub obrzydzenie do korzystania z ubikacji w przedszkolu lub w szkole.
Istnieją dwa typowe momenty w życiu dziecka, stwarzające zagrożenie powstania zaparć nawykowych:
1) Rozpoczęcie nauki świadomego oddawania stolca na nocnik lub do ubikacji
2) Rozpoczęcie zajęć w przedszkolu lub w szkole
Jelito grube i odbytnica potrafią szybko i skutecznie zaadaptować się do zwiększonej ilości zalegającego stolca poprzez rozluźnienie napięcia mięśniówki jelit i zmniejszenie czucia wypełnienia odbytnicy. Ten mechanizm jest bardzo przydatny w przypadkach incydentalnej potrzeby powstrzymania defekacji, ale gdy dziecko regularnie przetrzymuje stolec, doprowadza to do utrwalonego rozdęcia odbytnicy, połączonego ze zmniejszeniem czucia wypełnienia jelita.
Ponadto zbyt długo zalegający stolec dodatkowo zagęszcza się (jelito grube bardzo skutecznie wchłania wodę ze stolca), co powoduje ból przy próbie defekacji zbitego stolca, będący dodatkowym czynnikiem zniechęcającym dziecko do regularnego korzystania z ubikacji.
W skrajnych przypadkach dochodzi do ogromnego rozdęcia i znieczulenia odbytnicy z zaleganiem mas kałowych, które drażnią ściany jelita powodując powstanie płynnego wysięku wyciekającego z odbytu w sposób niekontrolowany (codzienne brudzenie bielizny). W tej fazie choroby dziecko często nie potrafi już samodzielnie opróżnić odbytnicy i jest uzależnione od wlewek doodbytniczych lub innych środków przeczyszczających.
Kiedy udać się do lekarza i leczyć zaparcia nawykowe u dzieci
Porady pediatry lub lekarza rodzinnego wymagają wszystkie dzieci z dłużej trwającymi zaparciami nie ulegającymi poprawie pomimo leczenia dietetycznego i podawania dostępnych bez recepty środków rozmiękczających stolec (Laktuloza, Forlax). Szczególnie alarmujące są zaparcia w fazie uzależnienia od przewlekłego stosowania środków przeczyszczających, lub zaparcia połączone z okresowym brudzeniem bielizny (popuszczaniem stolca).
W wielu przypadkach podłożem zaparć są zaburzenia emocjonalne lub dysfunkcja rodziny (konflikty w rodzinie, rozwód rodziców, rodziny przeżywające poważne problemy prawno-finansowe). W takich przypadkach konieczna jest stała opieka psychologa lub psychiatry dziecięcego.
W przypadku zaawansowanych zaparć nawykowych najlepszą metodą postępowania jest hospitalizacja w celu jednorazowego, radykalnego oczyszczenia jelita grubego z zalegających mas kałowych, z następowym wdrożeniem postępowania dietetyczno-farmakologicznego zapewniającego rozluźnienie konsystencji stolców.
Taki sposób leczenia daje największą szansę szybkiego odzyskania prawidłowego czucia i kurczliwości końcowego odcinka jelita grubego, aczkolwiek należy podkreślić, że w większości przypadków intensywne leczenie utrzymujące nieco luźniejszą konsystencję stolców jest konieczne przez okres nawet 3-6 miesięcy.
Generalną zasadą jest prosta i logiczna reguła, że im dłużej trwało zaleganie zapartych mas kałowych w odbytnicy tym dłużej trwa odzyskiwanie przez jelito prawidłowej funkcji. Jeżeli pacjent jest hospitalizowany, to po wyczyszczeniu jelita zwykle wykonuje się badanie radiologiczne (wlew jelita grubego). Jest to badanie niezbędne przy podejrzeniu wad anatomicznych jelita lub przy podejrzeniu tzw. choroby Hirschsprunga.
Leczenie zaparć nawykowych u dzieci
W zaparciach nawykowych podstawą leczenia domowego jest zastosowanie środków zmiękczających stolec, tak aby jak najbardziej zmniejszyć ryzyko bólu lub dyskomfortu przy defekacji. Najpopularniejszym środkiem tego typu jest laktuloza (Lactulosum, Duphalac, Normalac). U starszych dzieci dobre efekty daje Forlax. Należy pamiętać, że minimalną skuteczną dawką laktulozy jest 1 ml na każdy kg masy ciała dziecka na dobę (czyli dla dziecka ważącego 10 kg co najmniej 10 ml na dobę - np. 2x5 ml).
W razie potrzeby dawkę można zwiększać nawet do 3 ml/kg/dobę, czyli w podanym przykładzie dziecka ważącego 10 kg dawką możliwą do zastosowania jest nawet 3x10 ml (łącznie 30 ml na dobę). U małych dzieci, uczących się oddawania stolca, konieczne jest stworzenie atmosfery życzliwości i aprobaty dla dziecka, tak aby czuło zachętę do regularnego oddawania stolca. W takiej atmosferze należy podejmować codzienne próby wysadzania dziecka na nocnik lub ubikację.
Oprócz leków rozmiękczających stolec zalecane jest udzielanie pochwał lub nagród w zamian za skuteczną, regularna defekację, tak aby zastąpić sprzężenie zwrotne ujemne (ból powodujący powstrzymywanie się od defekacji) sprzężeniem dodatnim (łatwo wydalający się luźny stolec + nagroda i dobra atmosfera w domu). . Powtarzanie takich zabiegów powoduje duży uraz psychiczny i wytwarza nieprawidłowy wzorzec defekacji
Zdecydowanie należy unikać stymulowania defekacji manewrami typu wkładanie do odbytu palca lub termometru(uzależnia od tego typu stymulacji odbytu). U dzieci starszych wskazane jest porozumienie się z nauczycielami w przedszkolu lub w szkole, tak aby zmniejszyć niechęć dziecka do korzystania z toalety poza domem.
Czasem obiekcje dziecka są uzasadnione, ale dają się łatwo poprawić (np. brak papieru toaletowego lub niedomykające się drzwi w toalecie w szkole itp.). Przydatne jest zwiększenie aktywności fizycznej. W aspekcie długoterminowym ważne jest przyzwyczajenie dziecka do zdrowej diety z dużą ilością warzyw i owoców oraz odpowiednią ilością płynów (dieta bogatoresztkowa).
