Stany zapalne gardła i migdałków podniebiennych, są jednymi z najczęstszych przyczyn wizyt w gabinetach lekarzy pediatrów. Z pozoru proste diagnostycznie stany, mogą jednak nastręczać wielu problemów, co skutkować może nadużywaniem antybiotyków lub też zastosowaniem ich niezgodnie z przeznaczeniem. Podstawą do podjęcia działań leczniczych w postaci farmakoterapii, jest odpowiednia diagnostyka.

Co jest przyczyną?

Źródłem problemów zapalnych z gardłem i migdałkami podniebiennymi, najczęściej są wirusy, które odpowiadają za około 80% zachorowań wśród dorosłych oraz aż do 95% u dzieci. Pozostałe przypadki, w zdecydowanej większości, stanowią stany zapalne wywołane przez paciorkowe, a jedynie około 1% wywołany jest przez innego typu bakterie.

Angina paciorkowcowa jest schorzeniem, którym można zrazić się od osoby, która aktualnie choruje lub też jest nosicielem paciorkowca. Istnieją również przypuszczenia, że paciorkowca można przenieść przez przedmioty, na przykład odzież lub okrycia, jednak są to teorie dotychczas niepotwierdzone. Najważniejsze przy przenoszeniu paciorkowca, są 24 godziny od momentu przyjęcia antybiotyku. Jest to okres, w którym chory powinien pozostać w izolacjo od otoczenia.

Jak diagnozować?

W kontekście przyczyn zapalenia gardła i migdałków podniebiennych, niezwykle istotne znaczenie ma ustalenie, co tak właściwie jest powodem zapalenia wyżej wymienionych, czyli diagnostyka różnicowa powinna być podstawowym działaniem, jakie zostaje podjęte. Zgodnie z rekomendacjami, wywiad oraz badanie przedmiotowe, nie mogą pozostać jedynymi procedurami diagnostycznymi, nie ujmując nic doświadczeniu lekarzy. Pomimo tego, że sam wywiad i objawy towarzyszące bólowi gardła, mogą sugerować, jaka jest etiologia schorzenia, standardem przed zastosowaniem antybiotykoterapii powinien być posiew z gardła lub z migdałków podniebiennych. Wyniki takiego posiewu otrzymujemy w dobę po pobraniu materiału, a jeśli wynik jest ujemny, do 48 godzin. W znacznej większości przypadków, konieczne jest również wykonanie antybiogramu, celem ustalenia wrażliwości paciorkowca na konkretne antybiotyki.

Niestety w okresie jesienno- zimowym, może okazać się problematyczne, czekanie na wynik posiewu oraz ponowne badanie pacjenta po okresie 24 czy 48 godzin. Istnieją więc inne, szybsze rozwiązania do jakich należą na przykład szybkie testy wykrywające polisacharydowe antygeny S. pyogenes. Są to testy zalecane u pacjentów, co do których istnieje duże prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcem, które charakteryzują się bardzo wysoką, bo osiągająca nawet do 98%, czułością oraz swoistością. Pomimo skuteczności diagnostycznej, w przeciwieństwie do posiewu, badanie to nie mieści się w pakiecie świadczeń gwarantowanych dla osób ubezpieczonych, stąd też w przypadku wykonania takiego testu, kosztami obciążany jest pacjent. Innym minusem tego typu testów, jest to, że nie dają one możliwości wykonania antybiogramu oraz mogą wskazać wynik pozytywny, nawet w przypadku braku objawów, tj., kiedy pacjent jest nosicielem paciorkowca.

Zasadność zastosowania antybiotyku

Jeśli pacjent, u którego potwierdzono zakażenie paciorkowcem, nie zostanie objęty antybiotykoterapią, najpewniej po upływie około tygodnia poczuje ustępowanie bólu gardła oraz po około 4- 5 dniach, zauważy spadek gorączki. Czy więc zastosowanie antybiotyku jest zasadne? Badania kliniczne potwierdzają, że zastosowanie antybiotyku ma swoje uzasadnienie. Po pierwsze czas trwania gorączki zostaje znacznie skrócony, podobnie jak czas trwania dolegliwości bólowych. Ponadto, zastosowanie antybiotyku zmniejsza znacznie ryzyko związane z wystąpieniem powikłań, takich jak zapalenie zatok. Dodatkowo, stosując antybiotyk, mamy duże prawdopodobieństwo uniknięcia nosicielstwa oraz zredukowania w znacznym stopniu zakaźności.

fot. panthermedia

Antybiotyk pierwszego rzutu

W pierwszej kolejności, przy wykryciu anginy paciorkowcowej, stosuje się fenoksymetylopenicylinę. Jak wskazują wyniki badań, wrażliwość paciorkowców na penicylinę, jest stuprocentowa, stąd zasadność zastosowania tego właśnie antybiotyku. Istnieją oczywiście przypadki, kiedy terapia jest nieskuteczna, jednak często przyczyną tych niepowodzeń są inne, poza brakiem wrażliwości paciorkowca na lek, czynniki zewnętrzne lub też niezastosowanie się pacjenta do zasad leczenia. Terapia prowadzona w ten sposób powinna trwać około 10 dni, pomimo tego, że poprawa może nastąpić znacznie szybciej. Zgodnie z rekomendacjami, dawka powinna być przyjmowana w dwóch częściach, jednak praktyka lekarska każe wysnuwać wnioski, że skuteczniejsza w leczeniu jest dawka podzielona na trzy części. Niemiej jednak, pomimo tego, że samo dawkowanie jest kwestią sporną, wykazano równą skuteczność dawkowania penicyliny dwa, trzy oraz cztery razy dziennie.

Jeśli nie penicylina to co?

Niewykluczone jest, że podanie penicyliny może wywołać u pacjenta nienatychmiastową nadwrażliwość, co jest wskazaniem do skorygowania terapii antybiotykowej. W zamian za penicylinę, można więc zastosować cefadroksyl, który wykazuje również wysoką skuteczność. Terapia ta również powinna trwać minimum 10 dni, a przerwanie jej może mieć znaczący wpływ na jej skuteczność.

W niektórych przypadkach można również zastosować antybiotyk z grupy makrolidów, jednak paciorkowce wykazują dość niską wrażliwość na ten rodzaj substancji, stąd leczenie może okazać się nieskuteczne.

Nawrotowość paciorkowca

Powtarzające się, przewlekłe zakażenia paciorkowcem, są osobnym zagadnieniem w praktyce laryngologicznej. Aby określić, ze dane zakażenie ma charakter nawrotowy, musi ono pojawić się 3 do 6 razy w ciągu roku u dzieci oraz minimum 4 w ciągu roku u dorosłych. Podejmowane leczenie powinno mieć na uwadze przede wszystkim przyczynę nawrotów choroby. Zagadnieniem dość kontrowersyjnym w procesie leczenia, jest wykonanie tonsillectomii, czyli zabiegu usunięcie migdałków podniebiennych. Kontrowersje podejmowania działania operacyjnego, wynikają głównie z faktu, iż korzyści wynikające z usunięci migdałków, nie przewyższają jednoznacznie ryzyka oraz powikłań.

Wbrew powszechnej opinii, angina paciorkowcowa nie jest schorzeniem występującym nagminnie i często. Główną grupą wiekową, zapadającą na anginę paciorkowcową są dzieci w wieku szkolnym i przedszkolnym oraz ich najbliższe otoczenie. [1]