Choroby z kręgu glutenozależnych w ostatnich latach znalazły się w kręgu zainteresowań wielu specjalistów w dziedzinie gastroenterologii, żywienia oraz pediatrii. Zaczęto poszukiwać patomechanizmów nietolerancji pokarmowych i opracowywać schemat postępowania w przypadku podejrzenia jej występowania. Celiakia nie jest jedyną chorobą związaną z alergią na gluten. Jak się okazuje nieceliakalna nadwrażliwość na gluten może występować znacznie częściej.
Spis treści:
„Dieta bezglutenowa”, „gluten free”, „nietolerancja glutenu” to hasła, które w ostatnich miesiącach dość często pojawiają się nie tylko na forach internetowych, w czasopismach i mediach społecznościowych. Problem nietolerancji pokarmowej z kręgu glutenozależnych stał się tematem wielu dyskusji, także w środowisku specjalistów gastroenterologii oraz pediatrii. Kilka lat temu podjęto próbę stworzenia klasyfikacji chorób o podłożu nietolerancji glutenu.
W 2012 roku wyodrębniono celiakię, alergię na pszenicę oraz nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Próba uporządkowania tych jednostek chorobowych okazała się trudnym zadaniem, gdyż mają one często bardzo podobny przebieg kliniczny oraz objawy. Należy jednak zaznaczyć, że mechanizm ich powstawania jest odmienny. Kluczowym się wydaje prawidłowe rozpoznanie, od którego uzależnione jest postępowanie terapeutyczne. Trzeba także pamiętać, że eliminacja glutenu z diety powinna być poprzedzona diagnostyką i odpowiednimi wskazaniami. Zatem eliminacja glutenu z diety bez podstaw klinicznych może mieć więcej powikłań niż korzyści.
Celiakia
Celiakia, czyli inaczej choroba trzewna, to choroba z kręgu chorób autoimmunologicznych, w której dochodzi do aktywacji układu immunologicznego na antygen jakim są cząsteczki zawarte w glutenie i wywołanie reakcji, która doprowadza do stanu zapalnego w obrębie jelita cienkiego. Choroba ta występuje u osób posiadających odpowiednią predyspozycję genetyczną, których układ odpornościowy ma specyficzne haplotypy HLA-DQ2 lub DQ8. Obecność tych haplotypów, czyli grupy genów, które są dziedziczone po jednym z rodziców, zwiększa szanse na rozwinięcie celiakii.
Układ immunologiczny tych osób produkuje przeciwciała w odpowiedzi na antygen, które doprowadzają do uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego. Konsekwencji takiej sytuacji jest wiele. Jedną z nich jest zanik kosmków jelitowych, czyli wypustek błony śluzowej jelita cienkiego, których głównym zadaniem jest zwiększenie powierzchni wchłaniania składników pokarmowych.
Przy zmniejszeniu ilości kosmków jelitowych dochodzi m. in do zaburzeń wchłaniania, niedoborów pokarmowych, biegunki a w dalszej kolejności utraty masy ciała.
Objawy z układu pokarmowego są typowe dla celiakii, jednak to nie jedyne jakie mogą występować w przebiegu tej choroby. Szacuje się, że 10% dzieci z niskorosłością ma celiakię.
Czym jest celiakia?, fot. shutterstock
Uszkodzenia w obrębie śluzówki jelita mogą doprowadzać do zaburzeń wchłaniania różnych mikroelementów. W przypadku nieprawidłowego wchłaniania żelaza dochodzi do niedokrwistości, która często oporna jest na suplementację żelaza. U dorosłych niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszą pozajelitową manifestacją celiakii.
Celiakia może także przebiegać z manifestacją skórną w postaci tzw. zapalenia opryszczkowatego skóry, czyli choroby Duhringa. Jednostka ta charakteryzuje się wielopostaciowymi wykwitami skórnymi, świądem i pieczeniem najczęściej w okolicy pośladków, okolicy krzyżowej, łokci i kolan. Innym objawem jest hipoplazja szkliwa, która w wyjątkowych sytuacjach może być jedyną manifestacją celiakii.
W przypadku dzieci szczególną uwagę powinny zwrócić objawy: przewlekła biegunka, brak przyrostów masy ciała i/lub wzrostu, nagły ubytek masy ciała, niskorosłość, nawracające bóle brzucha, niedokrwistość z objawami bladości skóry, przewlekłego zmęczenia, apatii, opóźnienie dojrzewania, brak miesiączki, nawracające afty jamy ustnej.
Rozpoznanie celiakii stawia się na podstawie wyniku badania histopatologicznego błony śluzowej jelita cienkiego, badań serologicznych i diagnostyki genetycznej.
Wycinki błony śluzowej pobiera się podczas gastroduodenoskopii, a następnie ocenia się je w skali Marsha. Typowym obrazem jest zanik kosmków, przerost krypt i nacieki z przewagą limfocytów. Podstawą leczenia jest dieta z eliminacją glutenu (wykluczenie pszenicy, jęczmienia, żyta i produktów pochodnych) stosowana do końca życia. W Polsce z uwagi na możliwość zanieczyszczenia zaleca się także eliminację owsa. Wg stanowiska ESPGHAN czyli Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci gluten może być wprowadzany do diety niemowlęcia w dowolnym czasie od ukończenia 4. mż do 12. mż.
Alergia na pszenicę
Pszenica jest jednym z częstszych alergenów - zaraz po mleku, orzeszkach ziemnych, jajkach. Pszenica zawiera wiele białek, które mogą wywoływać reakcje układu immunologicznego, doprowadzając do kaskady reakcji alergicznej, w której dochodzi do uwolnienia mediatorów takich jak leukotrieny czy histamina.
W zależności od drogi ekspozycji, ilości alergenu oraz mechanizmów immunologicznych alergia na pszenicę może przebiegać z objawami skórnymi, przewodu pokarmowego czy układu oddechowego. Większość tego typu alergii u dzieci ma charakter reakcji, która następuje od kilku minut do 2 godzin od ekspozycji na alergen. Zazwyczaj ma ona charakter pokrzywki, obrzęku naczynioruchowego, ból brzucha, wymiotów, nieżytu nosa, a nawet wstrząsu anafilaktycznego. Reakcja alergiczna może być indukowana podczas wysiłku fizycznego i objawy mogą wystąpić nawet 6 godzin po spożyciu alergenu.
Często alergia na pszenicę współistnieje z innymi alergiami (szczególnie pokarmowymi np. na białka mleka krowiego, jajo kurze). Rozpoznanie opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie lekarskim, który może być podstawą do skierowania na testy skórne (skin prick test) lub oznaczenie swoistych przeciwciał IgE w surowicy. Testy te jednak nie zawsze dają możliwość jednoznacznego postawienia diagnozy. Do rozpoznania alergii na pszenicę konieczna jest doustna próba prowokacyjna.
Leczenie polega na eliminacji produktów zawierających pszenicę. Ponadto, osoby z wywiadem reakcji natychmiastowej powinny być wyposażone w ampułkę z adrenaliną, która jest pierwszym lekiem podawanym w czasie wstrząsu anafilaktycznego. Obiecującą terapią w przypadku IgE-zależnych reakcji na pszenicę jest odczulanie.
Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NNG)
Jednostka ta została wyodrębniona aby zwrócić uwagę, iż nadwrażliwość na gluten może występować u osób nie spełniających kryteriów rozpoznania celiakii lub alergii na pszenicę. Co ciekawe, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten występuje częściej niż sama celiakia.
Trwają badania nad patomechanizmem tej jednostki, niemniej przyczyny upatruje się w innych składnikach pszenicy, które pochodzą ze zbóż, szczególnie z procesów jego fermentacji i przetwarzania. Sugeruje się także możliwość indukowanej przez pszenicę nadmiernej przepuszczalności błony śluzowej jelita cienkiego (tzw. teoria „leaky gut”).
Alergia na pszenicę, fot. panthermedia
Objawy są bardzo podobne do tych występujących w przebiegu celiakii, mogą także odpowiadać zespołowi jelita drażliwego z bólami brzucha, biegunką lub zaparciem. Dość charakterystycznym objawem towarzyszącym jest ogólne, przewlekłe zmęczenie. Pierwszym etapem prowadzącym do ewentualnego rozpoznania jest wykluczenie celiakii i alergii na pszenicę.
Eksperci zajmujący się chorobami z kręgu glutenozależnych opracowali schemat, który może ułatwić postawienie diagnozy. W pierwszym etapie pacjent po 6-tygodniowym okresie zwykłej diety, wprowadza dietę bezglutenową. Ważne jest ustalenie diety wspólnie z dietetykiem. Dietę stosuje się kolejne 6 tygodni. W tym czasie pacjent podlega obserwacji i ocenie na podstawie specjalnego kwestionariusza. Jeśli w tym czasie następuje poprawa i ustępowanie objawów, można podejrzewać NNG. W drugiej części przeprowadzana jest tzw. próba kontrolowana z placebo. Przez okres 1 tygodnia podajemy pacjentowi gluten lub placebo, następny tydzień pacjent wraca do diety ścisłej niezawierającej glutenu, po czym w kolejnym tygodniu pacjent spożywa gluten lub placebo (w zależności co zostało podane w 1 tygodniu). Ocena opiera się ustępowaniu objawów w okresach diety bezglutenowej.
U pacjentów z tym rozpoznaniem stosuje się dietę bezglutenową, ale nie wiadomo czy konieczne jest stosowanie tak ścisłej diety, jak w przypadku celiakii.
Nadwrażliwość nie musi być stała, dlatego też konieczna jest okresowa kontrola pacjentów z tych rozpoznaniem.
