Różnicowanie

Podobne objawy jak IBS może dawać wiele chorób organicznych. Do najważniejszych chorób, które lekarz powinien uwzględnić w diagnostyce różnicowej przewlekłych bólów brzucha połączonych z zaburzeniami defekacji należą:

1. Nieswoiste zapalenia jelit (inflammatory bowel disease-IBD: choroba Crohna, colitis ulcerosa)

Są to choroby, które podobnie jak IBS występują w naszym kraju z coraz większą częstością (dotyczy to zwłaszcza choroby Crohna!). Mogą przebiegać podstępnie, imitując IBS. Podejrzenie choroby Crohna lub colitis ulcerosa powinno budzić stwierdzenie u dziecka:

• zaburzeń rozwoju somatycznego (zahamowanie przyrostu masy ciała i/lub wzrostu),
• objawów pozajelitowych (bóle stawów, zapalenie tęczówki i naczyniówki, afty w jamie ustnej, zmiany skórne),
• niedokrwistości,
• podwyższonego OB i CRP,
• obniżonego stężenia żelaza w surowicy krwi,
• krwi w stolcach.

Badaniem rozstrzygającym w takich sytuacjach jest kolonoskopia. Istnieją markery serologiczne uważane za dość specyficzne dla IBD: przeciwciała ANCA (przeciw cytoplazmie neutrofilów) i ASCA (przeciw antygenom Saccharomyces cerevisiae), ale są one wykonywane jedynie jako badania przesiewowe i nie mogą zastąpić badania endoskopowego z pobraniem wycinków.

2. Zapalenie lub owrzodzenie w uchyłku Meckela

Swoim przebiegiem może imitować colitis ulcerosa, powodując znaczną anemizację i oddawanie stolców z domieszką krwi. Wywiad jest zwykle bardziej alarmujący niż u typowego pacjenta z IBS. Badaniem wykonywanym zwykle w celu ujawnienia obecności uchyłka Meckela jest scyntygrafia jamy brzusznej z użyciem radioznacznika wychwytywanego przez komórki kubkowe żołądka. W uchyłku Meckela znajduje się utkanie żołądkowe, stąd na scyntygramach ujawnia się drugi, mały punkt wychwytu znacznika, położony poniżej żołądka. Niestety czułość scyntygrafii ocenia się na jedynie 60-70% (możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego). W takich przypadkach rozstrzyga zwiadowcza laparoskopia lub laparotomia.

3. Celiakia (choroba trzewna)

Uwarunkowana genetycznie, trwała nietolerancja glutenu może przebiegać w sposób bardzo niespecyficzny i skąpoobjawowy. Coraz częstsze są rozpoznania u nastolatków, a nawet u dorosłych. Badania angielskie wykazały, że około 4% pacjentów wstępnie zdiagnozowanych jako IBS ma w istocie celiakię. Niespecyficzne objawy brzuszne (dyskomfort, tendencja do biegunek, wzdęcia) są w takich przypadkach skutkiem zaniku kosmków jelita cienkiego.

Celiakię należy podejrzewać zwłaszcza u pacjentów niskorosłych, z niskim poziomem hemoglobiny i żelaza, z tendencją do biegunek, obciążonych rodzinnie występowaniem chorób autoimmunologicznych. Pacjenci z celiakią mogą mieć współistniejący niedobór IgA oraz przewlekłe zmiany skórne (choroba Duhringa).

Rozpoznanie celiakii wymaga wykonania badań serologicznych (przeciwciała antyendomysialne- EMA, antyretikulinowe- ARA, przeciwko transglutaminazie tkankowej- tTG). Dodatnie wyniki badań serologicznych muszą być zweryfikowane biopsją jelita cienkiego (endoskopowo lub kapsułką Crosby’ego). Uwaga! Kardynalnym błędem jest „próbne” włączanie diety bezglutenowej bez wykonania powyższych badań. Takie postępowanie opóźnia prawidłowe rozpoznanie celiakii i naraża dziecko na konieczność wykonania trzech biopsji jelitowych, zamiast jednej, rozstrzygającej o rozpoznaniu.

fot. panthermedia

4. Hipolaktazja / nietolerancja laktozy

Objawy podobne do IBS (wzdęcia, bóle brzucha, biegunki) występują u dzieci powyżej 5 roku życia, u których na skutek uwarunkowań genetycznych dochodzi do zaniku aktywności laktazy, enzymu należącego do disacharydaz rąbka szczoteczkowego enterocytów, trawiącego laktozę, podstawowy cukier mleka. W rozpoznaniu tego stanu pomaga wywiad ujawniający nasilenie dolegliwości po pokarmach mlecznych. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest wodorowy test oddechowy, to jest pomiar stężenia wodoru w powietrzu wydychanym, po podaniu testowej dawki laktozy (zwykle 50 g). Dowodem na hipolaktazję jest stężenie wodoru przekraczające 20 ppm w 2 godziny po podaniu laktozy.

5. Ponadto należy brać pod uwagę możliwość istnienia u dziecka następujących chorób:

• mukowiscydoza
• alergie pokarmowe
• ostre i przewlekłe zapalenie trzustki
• ostre i przewlekłe zapalenia wątroby
• kamica żółciowa
• kamica nerkowa

Nowotwory:

• przewodu pokarmowego (chłoniak B-komórkowy, VIP-oma),
• jajników,
• nerek (guz Wilmsa),
• neuroblastoma,
• hepatoblastoma.

W przypadku istotnego podejrzenia obecności u pacjenta jednej z tych chorób konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych badań. Szczególna rola przypada tu badaniom endoskopowym (gastroskopia, rektoskopia, kolonoskopia) z histopatologiczną oceną wycinków oraz badaniom obrazowym (RTG przewodu pokarmowego z kontrastem, USG, TK, MR). Niektóre choroby można wykryć specyficznymi testami diagnostycznymi, jak próba potowa i badania genetyczne w kierunku mukowiscydozy czy poziom alfa-fetoproteiny w przypadku hepatoblastoma.

W większości przypadków dzieci z IBS nie demonstrują jednak żadnych niepokojących objawów alarmowych, sugerujących istnienie choroby organicznej. W takich sytuacjach uzasadnione jest włączenie próbnego leczenia empirycznego. Istnieje bardzo duży wybór preparatów farmakologicznych o różnych mechanizmach działania. Optymalnym podejściem u dziecka z IBS wydaje się podjęcie próby „leczenia celowanego”, czyli dopasowanie terapii pierwszego wyboru do najbardziej prawdopodobnego mechanizmu patogenetycznego związanego z dolegliwościami u danego pacjenta. Wymaga to oczywiście wiedzy o możliwej etiopatogenezie schorzenia i znajomości całego spektrum preparatów leczniczych. Informacje na ten temat będą zawarte w części 2 opracowania.